Fallet handlar om en patient som sökte vård med påverkan på synen. Efter läkarundersökning sattes felaktig diagnos vilket innebar att patienten inte utreddes vidare.
När besvären fortsatte kontaktade patienten vården på nytt. Då konstaterades en propp i ögats kärl.
I och med att diagnosen blev fördröjd utsattes patienten för en risk för allvarlig vårdskada.
"Åtgärder för att minska risken för upprepning är genomförda", skriver regionen.