Bilden är en genrebild.
Foto: MostPhotos
Fallet rör en man i 65-årsåldern som sökte vård för andfåddhet och undersökning med EKG visade att han hade en snabb oregelbunden hjärtrytm.
Läkaren satte in pulssänkande medicinering men planerade inte för en uppföljning i närtid. Två veckor senare kom patienten tillbaka med fortsatta besvär och skickades då till sjukhus för ytterligare medicinering.
"Bristerna i handläggningen har under tvåveckorsperioden ökat risken för allvarlig hjärt-kärlhändelse", skriver regionen.
Någon sådan händelse inträffade dock inte och patienten är nu under behandling.