Socialnämnden i Västervik har gjort både en lex Sarah och en lex Maria anmälan om de vårdbrister som kvinnan utsattes för. IVO (inspektionen för vård och omsorg) har gått igenom anmälningarna samt begärt att kommunen ska förbättra rutinerna på boendet, vilket kommunen har försökt, men inte lyckats med i den omfattningen som IVO anser.
I beskrivningen hur en demenssjuk kvinna ramlar flera gånger utan att någon omsorgspersonal anmäler detta till sjuksköterska och när det väl görs besöker inte sjuksköterskan kvinnan utan ber en läkare kontakta kvinnan. Läkaren besöker heller inte kvinnan utan skriver ut mer smärtstillande läkemedel.
Först flera dagar senare upptäcker omsorgspersonalen att ett av kvinnan ben är kortare än det andra. Då begär sjuksköterskan att kvinnan ska transporteras till sjukhus med ambulans. Det dröjer eftersom det inte finns personal på boendet som kan följa med kvinnan till sjukhuset. När kvinnan äntligen kommer till sjukhuset konstateras att hon har en fraktur på höften. Hon opereras och förs tillbaka till Vapengränd där hon avlider några dagar senare.
IVO ger kraftig kritik
IVO beslutar att lägga ner lex Sarah anmälan som kommunen har gjort, men de riktar ändå kritik mot kommunen för att de inte fullgjort sin utredning på rätt sätt utan IVO var tvungen att få in kompletterande uppgifter innan de ansåg att de kunde lägga ner den utredningen. Däremot ger IVO skarp kritik mot kommunen gällande lex Maria anmälan.
Här skriver IVO att vårdgivaren inte utrett händelsen i nödvändig omfattning eller vidtagit tillräckliga åtgärder för att förhindra att liknande händelser ska inträffa igen.
IVO kommer att öppna ett nytt ärende för att fortsätta granska vårdgivarens verksamhet samt genomföra en tillsyn på Vapengränd och kontrollera om de åtgärder som vidtagits har fått någon effekt.